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Problemas ginecológicos
Dolor pélvico
El dolor pélvico es una molestia
común. Su naturaleza y su intensidad son variables y la causa a menudo se
desconoce. El dolor pélvico se puede originar en órganos genitales o
extragenitales; en algunos casos no se puede demostrar una patología. Las
causas incluyen contracciones musculares intensas o calambres,
inflamación o irritación directa de nervios y factores psicógenos.
Tanto los músculos lisos como los esqueléticos pueden producir dolor por
contracciones fuertes o sostenidas por la sobredistensión y obstrucción
de una víscera hueca, isquemia o tetania. Los nervios pueden irritarse
por traumatismos agudos o crónicos, fibrosis, presión o irritación
intraperitoneal. Los factores psicógenos pueden provocar dolor o agravar
molestias leves. A menudo el dolor pélvico se debe a causas múltiples.
Al valorar el dolor agudo en la parte baja del abdomen se debe decidir de forma inmediata cuáles son los casos de urgencias quirúrgicas, es decir, torsión de un quiste ovárico, embarazo ectópico, rotura de un absceso tuboovárico, apendicitis y perforación intestinal. Un quiste del cuerpo lúteo roto y la inflamación pélvica suelen tratarse médicamente.
La causa del dolor pélvico a menudo puede establecerse por una historia clínica cuidadosa, prestando especial atención al tipo de molestia, distribución e irradiación del dolor, momento y rapidez del inicio, circunstancias de aparición, duración del dolor, síntomas asociados, relación con diferentes actividades como movimiento o defecación, frecuencia de recurrencia y relación con el ciclo menstrual, el sueño, el coito, la comida y la micción. Los hallazgos físicos y de laboratorio ayudarán en el diagnóstico.
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Diagnóstico diferencial |
El dolor de tipo cólico está causado por la contracción de un órgano hueco obstruido (como intestino, uréter, vesícula biliar o apéndice). Un dolor que se inicia de forma súbita, suele deberse a isquemia (p. ej., torsión de quiste ovárico) o después de una perforación repentina y escape hacia la cavidad peritoneal. En la inflamación u obstrucción, el inicio es más lento, en un período de varias horas (p. ej., salpingitis, apendicitis, obstrucción intestinal). El dolor localizado puede representar inflamación o problemas de un anexo o parte del útero. Un dolor que afecta la totalidad del abdomen sugiere una reacción generalizada (p. ej., llenado del peritoneo con sangre, pus o contenido intestinal). El dolor por irritación peritoneal suele aumentar con el movimiento del abdomen, con el movimiento general del cuerpo, el del intestino o el de la vejiga o por el examen. Una masa anexial dolorosa sugiere embarazo ectópico, quiste ovárico o masa inflamatoria. Los vómitos ocurren precozmente en la apendicitis aguda o la colecistitis y pueden o no acompañar a la salpingitis o la pielonefritis; en la obstrucción intestinal son más tardíos.
Dolor de origen genital. No suele ser difícil el diagnóstico del dolor intenso y repentino acompañado de una masa pélvica. Cuando el dolor es menos intenso y especialmente cuando es crónico, el diagnóstico no es tan evidente, a menos que haya una masa. Sin embargo, ésta puede no ser la causa del dolor. La salpingitis aguda suele ser bilateral y produce dolor abdominal bajo e intenso e hiperestesia, especialmente con el movimiento del cuello uterino. El dolor suele acompañarse de fiebre, leucocitosis y secreciones purulentas del canal cervical. Suele haber pocos hallazgos relacionados con el tubo digestivo y no se palpa masa alguna en los primeros días de síntomas. Si la salpingitis persiste durante varios días, se puede desarrollar un absceso pélvico, con mayor frecuencia hacia la vagina o el recto. Un alivio repentino de los síntomas puede significar que el absceso se ha roto hacia la cavidad abdominal y se requiere una laparotomía inmediata.
El embarazo ectópico se manifiesta con mayor frecuencia por dolor pélvico, irregularidad menstrual y una masa anexial (cap. 179). En las mujeres embarazadas, un dolor pélvico repentino también puede deberse a torsión asociada de un quiste ovárico, degeneración aguda de un mioma uterino, desprendimiento prematuro de la placenta, rotura uterina o, si hay fiebre, a parametritis.
Los quistes ováricos, incluyendo los tumores malignos, con frecuencia son asintomáticos, pero la presión de una masa abdominal puede causar molestias, dolor o pesadez. Un dolor repentino o agudo puede indicar rotura, hemorragia o torsión; puede haber grados variables de dolorimiento, fiebre, leucocitosis o signos de shock. La hemorragia en el interior de un quiste es frecuente y produce dolor. Los quistes foliculares y del cuerpo lúteo, que tienen paredes finas, suelen producir pequeñas hemorragias cuando se rompen y se tratan de forma conservadora. Los quistes con paredes más gruesas rara vez se rompen. Una patología intraabdominal severa puede causar peritonitis grave (rotura de un quiste dermoide, endometrioma perforado) y producir una hemorragia intraabdominal. La torsión de los quistes ováricos puede provocar dolor cólico intermitente; se debe extirpar sin destorcer el pedículo, ya que se corre el riesgo de producir una embolia. La mala posición del útero raras veces produce dolor pélvico, excepto que haya retrodesplazamiento y fijación por adherencias o tejido cicatrizal. El dolor se puede deber a una neoplasia invasiva, que afecte el tejido pélvico o las raíces nerviosas de la pelvis.
La endometriosis puede provocar dolor e hipersensibilidad por acción directa sobre las terminaciones nerviosas o por interferencia en la función de órganos afectos o adyacentes. De forma característica, el dolor empeora unos pocos días antes de la menstruación y durante el inicio del flujo. En ocasiones, la paciente puede experimentar dolor hipogástrico intenso durante unas horas en la mitad del ciclo (mittelschmerz) por el sangrado ovárico después de la ovulación; este dolor puede ser diagnosticado erróneamente como apendicitis.
La congestión pélvica, que aparece con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años, puede causar molestias 7-10 d antes de la menstruación. El dolor pélvico aparece al estar sentada o de pie, pero se alivia al acostarse y a menudo se acompaña de dolores lumbares y de las piernas, aumento de la secreción vaginal y dispareunia. Esto puede empeorar con el estrés y la ansiedad que acompañan a los síntomas premenstruales de fatiga, cefalea e insomnio. El útero suele estar dolorido y puede estar en retroversión. Este trastorno puede deberse a hiperemia pélvica crónica y congestión vascular o a factores psicosomáticos.
Dolor de origen extragenital. La mayoría de los dolores pélvicos de origen extragenital están en relación con los aparatos urológico o GI, los tejidos esqueléticos y de sostén o con factores psicológicos. El dolor de origen urológico con frecuencia se asocia a síntomas urinarios como polaquiuria, disuria, ardor, fiebre, escalofríos, hematuria y cólico ureteral. En ocasiones, el único hallazgo es una hipersensibilidad suprapúbica o en el área del trígono vesical. El análisis de orina, la cistoscopia, la urografía y los estudios urodinámicos y urográficos suelen ser útiles en el diagnóstico.
El dolor de origen musculosquelético de la columna vertebral o de la pelvis puede localizarse en el sitio afecto o ser referido. El dolor que irradia a las piernas o se agrava por el movimiento de la parte afecta más que por el examen vaginoabdominal o rectoabdominal sugiere una etiología esquelética, como ocurre con el dolor y la hiperestesia en otras áreas de la pelvis como la piel o la pared abdominal. Diversos trastornos de los tejidos pélvicos de sostén (como cistocele, rectocele y descenso uterino) pueden provocar síntomas de presión, pesadez pélvica e inseguridad ("como si los órganos fueran a salirse"). Los tumores pélvicos y la amenaza de aborto pueden producir una molestia similar. La lenta progresión de la intensidad de los síntomas puede causar irritabilidad a la paciente o bien ésta puede haberse adaptado y ni siquiera notar los síntomas hasta que la intervención quirúrgica corrige los desplazamientos anatómicos. El dolor de espalda es común, pero raras veces se debe a una enfermedad ginecológica excepto en casos de tumores avanzados. Puede deberse a mala postura, falta de ejercicio, distensiones u otros traumatismos o a enfermedad primaria del sistema esquelético (p. ej., osteoporosis, hernia del núcleo pulposo, artrosis o tumores óseos). En algunas mujeres, las articulaciones pélvicas pueden ser más laxas durante el embarazo, de manera que el movimiento se vuelve doloroso. Se puede confirmar el diagnóstico (y aliviar los síntomas) colocando una faja ajustada alrededor de la pelvis para estabilizar sus estructuras óseas.
El dolor que se origina en el tracto GI y sus anexos, especialmente por apendicitis o diverticulitis, a menudo se confunde con dolor de origen ginecológico. En los trastornos GI, el dolorimiento y el espasmo muscular acompañante suelen ser más intensos en zonas alejadas del área del útero y los anexos, y las náuseas, los vómitos y las alteraciones de la movilidad intestinal (diarrea o estreñimiento) son más pronunciados. La peritonitis por infección pélvica es difícil de diferenciar de la que proviene del intestino. Durante el embarazo, el dolor de la apendicitis tiende a ser menos grave y de intensidad más variable; después del 1er trimestre puede aparecer en la parte alta del abdomen. Si el dolor pélvico predomina en el lado izquierdo y es recurrente, se debe considerar la posibilidad de diverticulitis. A menudo se diagnostican enfermedades funcionales del intestino (colon irritable o espástico) en pacientes que refieren dolor pélvico. El dolor no se relaciona directamente con la comida. El colon puede ser palpable y doloroso, y al deslizar los dedos del examinador por encima del colon se reproduce el dolor. Cuando el diagnóstico no está claro, pero los hallazgos no indican que se requiera cirugía inmediata y predominan los síntomas GI, está indicado continuar investigando en busca de la causa. Se deben descartar las urgencias quirúrgicas, pero por lo general los estudios radiológicos de la vesícula biliar y del intestino pueden posponerse hasta después del episodio agudo si el dolor no es progresivo y no hay fiebre ni leucocitosis. Sin embargo, los estudios ecográficos durante el episodio agudo pueden poner de manifiesto la presencia de cálculos en la vesícula biliar o el tracto GU. Si hay dudas sobre la posibilidad de que existan trastornos agudos quirúrgicos, suele estar indicada la cirugía sin demoras injustificadas.
En el dolor psicógeno pueden ser necesarios varios estudios de laboratorio para descartar otros trastornos. El recuento leucocitario ayuda a establecer la presencia o la ausencia de infección, y otros estudios hematológicos descartan porfiria y discrasias sanguíneas. Los estudios radiológicos y ecográficos descartan enfermedades de la vesícula biliar, del tracto GI y de las vías urinarias. Puede estar indicado efectuar un examen endoscópico y una valoración psiquiátrica u ortopédica. Fuera de la endoscopia diagnóstica rara vez está indicada la cirugía, excepto en el caso de que haya una evidencia clara de que corregirá la causa del dolor; pocas veces será necesaria una laparotomía exploradora para el diagnóstico. La laparoscopia diagnóstica para el examen de la pelvis puede ser útil, especialmente para el diagnóstico precoz del embarazo ectópico y para el diagnóstico diferencial entre apendicitis e inflamación pélvica y endometriosis.
| Tratamiento |
El tratamiento del dolor pélvico debe estar dirigido a
la causa específica, pero puede ser sólo sintomático. Los tratamientos
específicos se estudian con cada trastorno en otras partes de El Manual.
La hipnosis realizada por expertos ha sido útil en el tratamiento del
dolor pélvico de causa funcional que no se trata con cirugía. La
neurectomía presacra y sacrouterina es útil en pacientes seleccionadas,
sobre todo con endometriosis. El bloqueo o la sección de nervios puede
ser útil en afecciones malignas inoperables, pero por lo general la
enfermedad se ha diseminado más allá del área que puede incluirse en
dicho bloqueo nervioso.