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Menopausia
Cese fisiológico de la menstruación debido a la disminución de la función ovárica. Suele ser un diagnóstico retrospectivo que se establece cuando no ha habido menstruación durante 1 año. La menopausia puede ser natural, artificial o prematura.
| Etiología |
La menopausia natural se produce como promedio a los 50-51 años. A medida que los ovarios envejecen, la respuesta a las gonadotropinas hipofisarias (hormonas foliculostimulante y luteinizante) disminuye, inicialmente con fases foliculares más cortas (por lo tanto, ciclos más cortos), menos ovulaciones, descenso de la producción de progesterona y mayor irregularidad en los ciclos. Con el paso del tiempo el folículo no responde y, sin la retroacción de los estrógenos, las gonadotropinas circulantes aumentan de forma importante. Los niveles circulantes de estrógenos y progesterona están notablemente reducidos; los andrógenos (androstenodiona) se reducen a la mitad, pero la testosterona apenas disminuye. Esta fase de transición que comienza antes de la menopausia y continúa después de ella, durante la cual la mujer pasa de su etapa reproductora, se denomina correctamente climaterio, aunque la mayoría de la gente se refiere a ella como menopausia. La menopausia prematura consiste en la insuficiencia ovárica de causa desconocida que se produce antes de los 40 años. El hábito de fumar se asocia a la menopausia precoz. También puede estar acelerada por exposición a radiación, fármacos quimioterápicos y cirugía que altere el aporte sanguíneo al ovario. La menopausia artificial se produce tras ovariectomía o irradiación de la pelvis, incluyendo los ovarios.
| Síntomas y signos |
La menopausia puede ser asintomática o manifestarse con síntomas importantes. Las crisis vasomotoras y la sudación secundaria a la inestabilidad vasomotora afectan al 75 % de las mujeres. La mayoría tiene crisis vasomotoras durante más de 1 año, y el 25-50 % durante más de 5 años. Los síntomas psicológicos y emocionales de fatiga, irritabilidad, insomnio y nerviosismo pueden estar relacionados con la deprivación de estrógenos y el estrés causado por el envejecimiento y el cambio del papel social. La falta de sueño debida a las molestias de las crisis vasomotoras recurrentes contribuye a la fatiga y la irritabilidad. Puede haber mareos intermitentes, parestesias y síntomas cardíacos como palpitaciones y taquicardia; aumenta la incidencia de cardiopatías. Tiende a haber dispareunia, aumento de la relajación pélvica, incontinencia urinaria, cistitis y vaginitis. Es común que las pacientes refieran náuseas, flatulencia, estreñimiento, diarrea, altralgias y mialgias. La osteoporosis es el principal problema para la salud. Las mujeres con mayor riesgo son las delgadas, caucásicas, fumadoras, que toman corticoides o las que tienen poca actividad física. Se pierde alrededor del 1-2 %/año de la masa ósea después de la menopausia, lo que produce numerosas fracturas. Las principales localizaciones son las vértebras, en las que se observa colapso anterior que provoca dolor de espalda, la cadera (200.000/año en EE.UU.) y la muñeca. Estas fracturas pueden ocurrir con traumatismos mínimos y, en las ancianas, sin traumatismo.
| Diagnóstico |
La menopausia suele ser evidente. En pacientes más jóvenes, el diagnóstico se basa en valores elevados de hormona foliculostimulante. Se deben descartar trastornos endocrinos, como enfermedad tiroidea o diabetes mellitus. Las pacientes con osteoporosis sintomática deben investigarse en busca de otras causas aparte de la menopausia (p. ej., hiperparatiroidismo).
| Tratamiento |
Es importante hablar con la paciente sobre las causas fisiológicas y los miedos y tensiones relacionados con esta fase de la vida. Cuando predominan los factores psíquicos, está indicada la psicoterapia y, si es necesario, se pueden utilizar antidepresivos, tranquilizantes menores y sedantes suaves como tratamiento adjunto para la depresión, la ansiedad, la irritabilidad y el insomnio respectivamente. La restitución de estrógenos es el único tratamiento conveniente y satisfactorio para mantener los sistemas que dependen de la secreción de hormonas del ovario y para aliviar las crisis vasomotoras. Es necesario seleccionar a las pacientes, determinar la relación riesgo/beneficio y observarlas durante el tratamiento. Cuando las crisis vasomotoras y la fatiga y el insomnio que despiertan a la paciente durante la noche disminuyen, suele recuperarse la sensación de bienestar. Cuando los estrógenos están contraindicados, los tratamientos para reducir las molestias causadas por las crisis vasomotoras incluyen hipnóticos sedantes (p. ej., barbitúricos o benzodiazepinas), progestágenos (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg p.o. o 100-150 mg/mes i.m., o acetato de megestrol, 40 mg/día p.o.) o clonidina (0,1 mg por vía transdérmica). La atrofia vaginal y la vaginitis sintomáticas y los cambios atróficos de las vías urinarias inferiores (especialmente de la uretra y del trígono vesical) con polaquiuria, disuria y a veces incontinencia son reversibles mediante tratamiento con estrógenos. La prevención de la osteoporosis requiere una extensa restitución de estrógenos. También es necesaria una nutrición adecuada, incluyendo Ca elemental (1.000 mg/d para las mujeres premenopáusicas y tratadas con estrógenos, 1.500 mg/d para las mujeres postmenopáusicas no tratadas) y los ejercicios con pesos. En las mujeres con exposición diaria inadecuada a la luz solar, están indicados suplementos de vitamina D (600 U 2/d). No se han establecido la eficacia y la seguridad de otras modalidades (p. ej., fluoruro sódico, calcitriol, calcitonina, esteroides anabolizantes androgénicos débiles, tiazidas, difosfonatos y hormona paratiroidea 1-34). Para evitar las caídas se deben tener en cuenta los efectos secundarios de otros fármacos y minimizar los peligros domésticos. Los efectos terapéuticos de la sustitución estrogénica sobre la enfermedad cardiovascular en las mujeres postmenopáusicas se están perfilando cada vez más. La demostrada mejoría de la morbididad y la mortalidad sugiere que la mortalidad cardiovascular entre las usuarias de estrógenos es 1/3 menor a la registrada entre las no usuarias, en gran medida como consecuencia de los incrementos inducidos estrogénicamente en las lipoproteínas de alta densidad. Aunque se han comunicado aumentos de la PA en algunas mujeres que reciben tratamiento de sustitución estrogénica, no se han asociado a un mayor riesgo de accidente vascular cerebral. La administración de estrógenos suele ser cíclica. Si la paciente tiene útero, se agrega un progestágeno al ciclo. El estrógeno (0,3-1,25 mg/d de estrógeno conjugado o 0,02-0,05 mg/d de etinilestradiol) se administra p.o. 1/d del día 1o al 25o de cada mes. Los progestágenos (p. ej., 5-10 mg de acetato de medroxiprogesterona o 2,5-5 mg de acetato de noretindrona p.o.) se administran del día 15o al 25o del ciclo. La hemorragia, si se produce, debe ocurrir durante el período de supresión hormonal; si ocurre en otro momento hay que efectuar una biopsia endometrial. (Algunos médicos creen que se debe realizar una biopsia endometrial antes del tratamiento y posteriormente a intervalos de 1 año; otros creen que se debe efectuar sólo si hay síntomas que la justifiquen, ya que es un procedimiento molesto, aumenta los gastos y tiene pocos resultados en mujeres asintomáticas.) Los estrógenos se pueden aumentar o disminuir según los síntomas. Si las crisis vasomotoras se producen al final del ciclo, los días sin estrógenos se pueden disminuir en 1 d/mes hasta que los síntomas se alivien. Los regímenes alternativos consisten en 0,3-0,625 mg/d de estrógeno conjugado o 0,02-0,5 mg/d de etinilestradiol, más 2,5 mg/d de acetato de medroxiprogesterona continuamente (la pérdida es mínima o nula al cabo de unos meses de este régimen) o estrógenos transdérmicos 2/sem con progesterona p.o. diaria o cíclica. Si se ha extirpado el útero, sólo es necesario administrar estrógenos. Se pueden utilizar estrógenos tópicos (p. ej., crema de estrógenos conjugados naturales o sintéticos) para los cambios atróficos vaginales y la dispareunia: un aplicador/noche durante 5 noches y, posteriormente, 1/2 aplicador/noche durante 1 mes, seguido de 1/4 de aplicador 2-3/sem corregirán las alteraciones atróficas y mantendrán sano el epitelio córneo vaginal. El estrógeno se absorbe fácilmente a nivel sistémico a partir de la mucosa vaginal. Raras veces están indicados los estrógenos inyectables (valerato de estradiol, 10-20 mg i.m. c 4 sem), excepto inmediatamente después de una ooforectomía. Las contraindicaciones al tratamiento con estrógenos incluyen el antecedente de neoplasia de endometrio o de mama dependiente de estrógenos, una historia de tromboflebitis o tromboembolia y la presencia actual o previa de hepatopatía grave. También hay contraindicaciones relativas. La mamografía debe ser una práctica sistemática en las mujeres en edades postmenopáusicas y está particularmente indicada como control en las mujeres tratadas con estrógenos. La mayoría de los datos indican que el tratamiento con estrógenos no incrementa el riesgo de cáncer de mama.