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Salpingitis
(Enfermedad inflamatoria pélvica [EIP])
Infección de las trompas de Falopio. Aunque algunos autores utilizan el término enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) para incluir la infección del cérvix (cervicitis), el útero (endometritis) o los ovarios (ooforitis), no debe emplearse como "comodín" para el dolor pélvico de etiología desconocida.
| Etiología y patogenia |
La salpingitis afecta sobre todo a mujeres sexualmente activas < 35 años y se debe a microorganismos transmitidos, la mayoría de las veces, por relaciones sexuales, con menor frecuencia por el parto (fiebre puerperal) o un aborto. Las pacientes portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU) son especialmente vulnerables, quizá porque el apéndice transcervical ayuda al transporte de patógenos. La salpingitis raras veces aparece antes de la menarquía, después de la menopausia o durante el embarazo. La causa puede ser un solo organismo o varios de ellos. C. trachomatis ha sustituido a N. gonorrhoeae como causa más frecuente de EIP, aunque pueden presentarse otros muchos microorganismos aerobios y anaerobios. C. trachomatis puede afectar el tracto genital inferior o superior; a menudo las infecciones del tracto genital superior tienen una aparición engañosamente benigna y parecen muy leves. Las clamidias pueden permanecer en la mucosa tubárica durante muchos meses antes de que aparezcan manifestaciones de una enfermedad aguda. N. gonorrhoeae suele producir una inflamación pélvica típica, más aguda, con aparición y desarrollo rápidos de dolor pélvico poco después del inicio de un período menstrual.
Se han observado salpingitis por actinomicosis, esquistosomiasis, lepra, oxiuriasis, sarcoidosis y cuerpos extraños (p. ej., medios de contraste radiológico).
En la mayoría de los casos la infección comienza de forma intravaginal. Las glándulas endocervicales proporcionan un medio óptimo para que los microorganismos, especialmente C. trachomatis y N. gonorrhoeae, se reproduzcan antes de diseminarse de forma ascendente y causen una endometritis superficial y una endosalpingitis. Aunque los síntomas y signos pueden predominar en un lado, es probable que ambas trompas estén afectas. La infección tubárica produce un exudado profuso y determina la aglutinación de los pliegues de la mucosa, adherencias y oclusión tubárica. Es común la peritonitis por diseminación del exudado al peritoneo pélvico; los ovarios tienden a resistir la infección, pero también pueden resultar invadidos.
| Síntomas y signos |
Salpingitis aguda. Suele iniciarse poco después de la menstruación. Hay dolor abdominal bajo, que aumenta progresivamente con defensa, dolor de rebote y molestias que aumentan al mover el cuello uterino. Excepto que esté en relación con un DIU, la afección suele ser bilateral. Puede haber vómitos; al principio los ruidos intestinales son normales, aunque pueden seguirse de íleo paralítico. Es común que haya fiebre alta, leucocitosis y secreción purulenta abundante del cérvix, pero la febrícula, el dolor abdominal de leve a moderado, la hemorragia irregular y la secreción vaginal también pueden señalar la infección.
Salpingitis crónica. Puede seguir a un ataque agudo con las consiguientes cicatrices y adherencias tubáricas y pélvicas, dolor crónico, irregularidades menstruales y, posiblemente, infertilidad. Una trompa obstruida puede distenderse con líquido (hidrosálpinx). En la salpingitis intersticial crónica, la trompa está aumentada de tamaño debido al engrosamiento de la pared. Puede haber exacerbaciones, en general por microorganismos diferentes de los gonococos.
Pueden desarrollarse abscesos en trompas, ovarios o pelvis durante el estadio agudo o subagudo. Una pequeña perforación puede sellar el absceso y responder aún a los antibióticos; las que no responden requieren extirpación quirúrgica. La perforación masiva de un absceso anexial es una urgencia quirúrgica, que rápidamente progresa según un patrón característico de dolor abdominal bajo grave, peritonitis generalizada, náuseas, vómitos y shock secundario a la peritonitis y a la endotoxemia. El piosálpinx, en el cual una o ambas trompas de Falopio se llenan de pus, puede ser estéril, pero casi siempre se asocia a síntomas de inflamación. Si el ovario está afecto, se incorpora a la masa inflamatoria tubárica originando un absceso tuboovárico. El hidrosálpinx se produce cuando el tratamiento es tardío o incompleto, debido al cierre del extremo fimbriado de la trompa de Falopio. Puede ser asintomático durante años. La infertilidad es una secuela común de la salpingitis, debida a la destrucción de la mucosa y la oclusión tubárica.
| Diagnóstico |
La
historia clínica puede descubrir un coito reciente, inserción de un DIU,
parto o aborto. Puede haber fiebre y leucocitosis. La VSG suele estar
elevada. En el examen pélvico, el hallazgo más notable consiste en que
la movilización del cérvix o la palpación de los anexos causa dolor
intenso. La irritación peritoneal produce con frecuencia un importante
dolor abdominal y dolor referido y de rebote (por lo tanto, es importante
que la palpación sea suave si se debe identificar una masa pélvica). Se
deben descartar las urgencias quirúrgicas, especialmente apendicitis y
embarazo ectópico. Es necesario realizar cultivos y extensiones con
tinción de Gram de las secreciones de las áreas cervical, uretral y
rectal y de la faringe. La culdocentesis, con examen del líquido, puede
ayudar en el diagnóstico diferencial, así como en la identificación de
los microorganismos. La laparoscopia debe practicarse si, por cualquier
razón, se duda del diagnóstico clínico; también ayuda en el
diagnóstico diferencial.
| Tratamiento |
La salpingitis aguda requiere un tratamiento inmediato y vigoroso para detener la infección y evitar la esterilidad. La administración de antibióticos debe iniciarse en cuanto se hayan obtenido muestras para el cultivo y el antibiograma, sin esperar los resultados de estos estudios. Si la paciente puede tratarse de forma ambulatoria (es decir, cuando los hallazgos son mínimos), el tratamiento adecuado consiste en dosis únicas de 2 g i.m. de cefoxitina más 1 g p.o. de probenecid, seguidos de 100 mg p.o. de doxiciclina 2/d durante 10 d. Alternativamente, puede administrarse una dosis única de 250 mg i.m. de ceftriaxona más 1 g p.o. de probenecid seguidos de 100 mg p.o. de doxiciclina 2/d durante 10 d. Las pacientes deben seguirse durante 48 h; si no se observa mejoría, deberían ser hospitalizadas.
El tratamiento óptimo actual de las pacientes hospitalizadas consiste en combinaciones de antibióticos para controlar la infección tan rápida y completamente como sea posible, ya que la fertilidad aumenta paralelamente al grado de inflamación. Los Center for Disease Control recomiendan 2 regímenes: uno consiste en 2 g i.v. de cefoxitina 4/d más 100 mg i.v. de doxiciclina 2/d durante 4 d, o hasta 48 h después de la defervescencia, seguidos de 100 mg p.o. de doxiciclina 2/d hasta completar 10 d. El otro régimen consiste en 600 mg i.v. de clindamicina 4/d más 2 mg/kg i.v. en una sola dosis diaria de gentamicina, seguidos de gentamicina, 1,5 mg/kg i.v. c 8 h durante 4 d o hasta 48 h después de la defervescencia, seguidos de 450 mg p.o. de clindamicina 4/d hasta completar de 10-14 d.
El tratamiento adecuado de las mujeres con salpingitis aguda debe incluir el examen y el tratamiento de los contactos sexuales, muchos de los cuales pueden presentar una infección uretral asintomática.