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Vulvovaginitis
Conjunto de enfermedades infecciosas y otros trastornos inflamatorios que afectan la mucosa vaginal y a menudo secundariamente la vulva; es frecuente la secreción vaginal.
| Etiología |
La mayoría de las vulvovaginitis y secreciones vaginales sintomáticas están causadas por bacterias, en general Gardnerella vaginalis, en combinación con diversos anaerobios. Los protozoos (Trichomonas vaginalis) causan 1/3 de todos los casos; la infección por Candida es una causa frecuente en mujeres embarazadas y diabéticas y en ocasiones los anticonceptivos orales aumentan la susceptibilidad. Otra causa importante es el virus del papiloma humano (VPH), que tiene muchos tipos. El tipo 6 es el que se asocia con mayor frecuencia a la infección vaginal, al igual que, en menor medida, los tipos 11, 16 y 18 (estos 2 últimos se asocian a displasia y neoplasia cervical). Con menor frecuencia se encuentran los tipos 31, 33, 35, 39, 41, 42, 43, 44, 51, 52 y 56. Otras causas menos frecuentes son otras bacterias (p. ej. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Micoplasma, estreptococos, Escherichia coli y estafilococos), cuerpos extraños, infecciones víricas (herpes simple), oxiuros (Enterobius vermicularis), fístulas, radiación y tumores del aparato genital. La adenosis vaginal y cervical extensa, como la que se produce en algunas mujeres expuestas al dietilestilbestrol (DES), puede causar excesiva secreción. Las duchas vaginales frecuentes, especialmente con productos químicos, pueden alterar el medio normal. Los desodorantes en aerosol, los jabones de lavar, los suavizantes y los aditivos para el agua del baño causan a menudo irritación vulvar. La ropa interior ajustada no porosa ni absorbente, así como la mala higiene, pueden favorecer el crecimiento de hongos y bacterias. En ocasiones, la sensibilidad a espermicidas, los lubricantes vaginales o el látex del diafragma o preservativo pueden causar irritación.
La etiología también se debe considerar según el grupo de edad, debido a las diferencias en los estrógenos y la actividad sexual. En los años reproductivos, cuando hay estrógenos, la vulvitis suele ser secundaria a infección vaginal, mientras que en la premenarquía y la postmenopausia comúnmente hay vulvitis sola.
Las recién nacidas pueden presentar una secreción mucoide estéril que es secundaria al efecto estrógeno materno y que desaparece en menos de 2 sem; puede haber un pequeño sangrado por este efecto de "supresión de estrógenos".
Durante la infancia, el microorganismo más frecuente en la vulvitis es E. coli; estreptococos, estafilococos y Candida se encuentran con menor frecuencia. En ocasiones los oxiuros o N. gonorrhoeae causan infecciones. Los baños de espuma o los jabones pueden causar irritación. Cuando hay secreción, especialmente con sangre, se debe considerar un cuerpo extraño así como un tumor relacionado con el DES. La inmadurez anatómica y la mala higiene contribuyen a la infección; las niñas en la premenarquía tienen los labios menores pequeños, la mucosa vaginal delgada y poca secreción cervical. Sus exudados son escasos y, por lo general, de pH alcalino, con pocas bacterias. La cantidad de secreción aumenta cuando lo hace la producción de estrógenos hasta 1 año o más antes de la menarquía.
En las mujeres en edad fértil aparece una secreción blanca lechosa, acuosa o mucoide que proviene principalmente del cérvix o la descamación de las células vaginales. La cantidad y el tipo de secreción varían según la fase del ciclo menstrual y con la estimulación sexual, por trasudación de líquido de la vagina y la secreción de las glándulas de Bartholin. Normalmente se encuentran bacterias, sobre todo lactobacilos y corinebacterias y pequeñas cantidades de hongos. El pH vaginal normalmente es de 3,5-4,5; la acidez tiende a disminuir con la sangre menstrual, el moco cervical infectado, el trasudado vaginal o el semen. El contenido de glucógeno es alto, la mucosa vaginal es gruesa y los labios están bien desarrollados. Los niveles elevados de hormonas, como en el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales, pueden alterar el metabolismo de la vagina. Las secreciones vaginales debidas a infecciones se tratan más adelante.
En las mujeres
postmenopáusicas, los agentes infecciosos suelen ser, con mayor
frecuencia, bacterias y hongos; Trichomonas es menos común. La
depleción de estrógenos debida a la edad, ovariectomía o irradiación
de la pelvis o los estados que producen niveles temporalmente bajos de
estrógenos (similares a los que se observan durante la lactancia)
determinan que las estructuras vulvares regresen y la mucosa vaginal se
adelgace. Las secreciones se vuelven escasas y el pH aumenta hasta
4,5-5,5. El epitelio vaginal y vulvar atrófico sufre traumatismo e
infección con mayor facilidad. Las distrofias y los tumores sintomáticos
y asintomáticos son cada vez más frecuentes con la edad. Las foliculitis
y otras alteraciones dermatológicas pueden afectar la piel de la vagina.
Las causas pueden ser cuerpos extraños, especialmente pesarios olvidados.
| Síntomas, signos y diagnóstico |
Las pacientes refieren con mayor frecuencia secreción vaginal, con irritación vulvar o sin ella. La secreción vaginal es anormal cuando el olor es intenso, hay prurito, irritación o dolor, o cuando la cantidad es molesta para la paciente.
La visita inicial debe incluir una exploración física completa y una historia clínica, con detalles sobre la secreción (color, consistencia, olor, duración y síntomas). El tipo de secreción puede sugerir la causa o inducir confusión. Debe indicarse a la paciente que describa el momento del ciclo menstrual en que se produce la secreción, si es recidivante, cómo respondió a tratamientos previos, si existe prurito, quemazón, dolor o lesiones vulvares, y qué aspecto del problema es el que más le preocupa. También se debe interrogar acerca de la actividad sexual y el uso de anticonceptivos; si el compañero tiene secreción uretral, prurito, lesiones en el pene, irritación poscoito o tratamiento por infección; el uso de productos químicos en la vulva o la vagina; cambios recientes en los productos de lavado; cualquier enfermedad venérea o infección parasitaria, presente o pasada, y si algún miembro de la familia tiene prurito púbico.
Después de la exploración física general se examina la vulva en busca de enrojecimiento, edema, excoriación y lesiones anormales. Se debe efectuar una biopsia de las lesiones vulvares; si gran parte de la vulva es blanca y engrosada (como en el liquen escleroso) o tiene aspecto anormal por otro motivo, se debe seleccionar un sitio para la biopsia tiñendo con azul de toluidina al 1 % y posteriormente decolorando con ácido acético al 2-3 % (vinagre diluido en agua en proporción de 1:1), realizando la biopsia en la zona de persistencia de la tinción. Se deben buscar parásitos, palpar adenopatías, realizar cultivos de las úlceras en busca de virus y observar las secreciones uretral y de las glándulas de Bartholin. En las niñas se puede obtener un cultivo de la vulva o de su comisura posterior; si hay secreción, se debe indicar un cultivo vaginal. Hay que revisar a la niña en busca de cuerpos extraños u oxiuros.
La secreción fisiológica es molesta por la sensación de humedad y suciedad de la ropa interior, pero no es maloliente ni produce vulvitis.
La vaginosis bacteriana tiende a producir una secreción blanca, gris o de color amarillo turbio, con un olor fétido o "a pescado" que aumenta cuando la secreción se vuelve alcalina, como sucede después del coito o de lavarse con jabón. Puede haber prurito o irritación vulvar, pero no suele haber enrojecimiento ni edemas importantes de la vulva.
La infección por Candida es sugerida por el prurito y el ardor vulvar, de moderado a importante, con enrojecimiento y posible excoriación. La secreción espesa, caseosa, tiende a adherirse a las paredes vaginales. Los síntomas suelen aumentar en la semana premenstrual. Las pacientes con diabetes mal controlada y las que usan tetraciclinas de forma crónica para el acné son candidatas a las recidivas.
La infección por Trichomonas se caracteriza por una secreción blanca, gris verdosa o amarillenta que puede ser espumosa. Suele aparecer poco después de las menstruaciones y puede ser maloliente debido a la coexistencia de gérmenes anaerobios. El escozor es intenso. Puede encontrarse una inflamación aguda de la vagina con pequeños puntos "en fresa".
Una secreción acuosa, especialmente si es sanguinolenta, sugiere un proceso maligno en la vagina o en los órganos genitales superiores. Los pólipos cervicales o la endometriosis vaginal también pueden producir este tipo de secreción con sangrado después del coito.
La secreción puede estar en relación con vaginitis trófica, vaginitis por irradiación o cuerpo extraño. La vagina atrófica es frágil y se pueden identificar zonas de sangrado. Una lesión dolorosa aguda en la vulva sugiere infección por herpes o absceso local. El prurito o las molestias crónicas en la vulva sugieren liquen escleroso o carcinoma in situ. En la vulvitis crónica se deben descartar por biopsia las distrofias atípicas y los procesos malignos.
Utilizando un espéculo lubricado con agua, el médico inspecciona la vagina, controla el pH y, mediante un aplicador con algodón en un extremo, obtiene una muestra. Se extiende sobre 2 portaobjetos, uno con solución NaCl al 0,9 % y el otro con hidróxido de K al 10 %, verificando al mismo tiempo el olor de la última muestra. En el examen microscópico se pueden observar T. vaginalis como microorganismos unicelulares móviles y flagelados. La presencia de "células indicadoras" (células epiteliales con aspecto granular) y muchas bacterias sugiere vaginosis bacteriana. En el preparado con hidróxido de K se observan micelios y/o esporas de Candida. Suele estar indicado un cultivo para Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae; otros tipos de cultivos no son útiles.
Se
inspecciona el cérvix, se toma una muestra para Papanicolaou (Pap)
y se lleva a cabo el resto del examen bimanual.
| Tratamiento |
En el caso de secreción fisiológica sólo se debe tranquilizar a la paciente sobre la normalidad de dicha secreción. En ocasiones, las duchas con agua pueden reducir la cantidad y, por ello, la secreción. Se debe enseñar la higiene perineal a las niñas prepúberes. Hay que quitar los cuerpos extraños.
Las causas específicas de secreción requieren tratamientos también específicos. Se pueden utilizar agentes antiinflamatorios tópicos, como la hidrocortisona al 0,5 % 3/d, hasta que se instaure el tratamiento específico después de obtener los resultados del cultivo. Si se han producido adherencias labiales secundarias a la inflamación previa de los labios, la aplicación diaria de crema vaginal con estrógenos durante 7-10 d suele producir la apertura de los labios. La ducha con yodopovidona, 15-30 mL/L (2 cucharadas/L) de agua, puede producir alivio hasta que aparezca el efecto del tratamiento específico y reducir las recidivas de Candida.
Candida se trata localmente con crema de miconazol al 2 % o clotrimazol al 1 % con tabletas o supositorios vaginales durante 3-7 d. El ketoconazol raras veces está indicado: sólo en los casos recurrentes, recalcitrantes. Trichomonas se trata con metronidazol, 250 mg 3/d o 500 mg 2/d p.o. durante 5 d; se pueden utilizar 2 g en una sola dosis diaria. En condiciones ideales la pareja también debe tratarse. Gardnerella o las infecciones anaerobias se tratan de forma similar a las infecciones por Trichomonas, con metronidazol. Alrededor del 25 % de las pacientes tienen recidivas y requieren volver a ser tratadas al cabo de 2-3 meses. Puede ser útil descender el pH vaginal con gel de ácido propiónico. Las infecciones por Chlamydia se tratan con doxiciclina, 100 mg 2/d, o eritromicina, 500 mg 4/d p.o. durante 7 d. Mycoplasma se trata con doxiciclina, 100 mg 2/d p.o. durante 10 d. En cualquiera de estas infecciones, las parejas deben tratarse simultáneamente, si es posible.
Vulvitis aguda. Se debe tratar el factor causal según se ha explicado anteriormente y tomar medidas para reducir la inflamación aguda; por ejemplo, utilizar ropa holgada y absorbente que permita la circulación de aire y mantener limpia la vulva (se deben evitar los jabones). El uso intermitente de hielo reduce el dolor y el prurito; algunas veces los baños de asiento o las compresas calientes pueden ser útiles. Los corticoides tópicos son de utilidad y también pueden serlo los antihistamínicos orales, especialmente durante la noche cuando su efecto sedante puede ser beneficioso. El aciclovir oral puede reducir los síntomas y acortar la evolución de una infección herpética. El tratamiento sintomático con analgésicos y pomadas anestésicas puede ser de utilidad.
La vaginitis atrófica se trata con sustitución estrogénica; muchas pacientes responden a los estrógenos orales (p. ej., estrógenos conjugados 0,625 mg, etinilestradiol 0,05 mg o estradiol 1 mg) administrados a diario durante 25 d o más. Si los estrógenos se utilizan regularmente, es necesario el acetato de medroxiprogesterona para prevenir la hiperplasia endometrial. Los síntomas recidivarán si se retira el fármaco. Algunas pacientes prefieren la crema vaginal estrogénica (1/2 aplicador [2,0 g] cada noche durante 1 mes y luego 1/4 de aplicador 2-3/sem) para mantener un epitelio córneo vaginal sano. En algunas situaciones, la mucosa vaginal responderá a la mitad de estas dosis.
La vulvitis crónica a menudo conduce a una inflamación crónica. En ocasiones se debe a una mala higiene, sobre todo en las pacientes ancianas incontinentes y postradas en cama; la limpieza mejora el cuadro. Las alteraciones cutáneas que pueden producir una vulvitis crónica (p. ej., psoriasis o tiña versicolor) deben tratarse adecuadamente, y la infección se trata con los antibióticos específicos. Deben retirarse todas las sustancias que pueden causar una irritación crónica.
Las distrofias vulvares pueden aparecer a cualquier edad, pero suelen observarse en pacientes postmenopáusicas. La distrofia vulvar atrófica se ha denominado liquen escleroso y atrófico, craurosis vulvar y vulvitis atrófica. A menudo es beneficioso el propionato de testosterona al 2 % en vaselina, aplicado en pequeñas cantidades 2/d. La distrofia hiperplásica suele producir un área blanca o enrojecida sobre la superficie de la vulva. El tratamiento inicial con esteroides tópicos fluorados elimina el prurito. Utilizada a largo plazo, la crema de hidrocortisona al 0,5 % evita la contracción y la atrofia vulvar. La escisión quirúrgica no suele estar indicada. Son esenciales las exploraciones de seguimiento con una búsqueda constante de alteraciones progresivas y posibles neoplasias. Las distrofias atípicas deben extirparse. Antes de comenzar el tratamiento deben practicarse biopsias de todas las distrofias.